Metto il post sotto scienza perchè il risk management è, attualmente, una vera e propria scienza. Partecipando al primo corso, immaginavo che si trattasse di gestione del rischio; poi mi sono reso conto che si parlava, invece, della gestione del rischio di errore (soprattutto, di errore umano). la traduzione corretta potrebbe essere, quindi, la "gestione del rischio di errore umano".

I pionieri di questa scienza sono i piloti di areoplani, dove ogni errore causa facilmente la morte propria e dei passeggeri per l'estrema fragilità e aleatorietà del mezzo. Il mezzo è delicato e deve funzionare perfettamente; se non funziona qualcosa, anche una sciocchezza, il rischio di precipitare è notevole. Pilotare è difficile, e più difficile ancora è saper prendere le decisioni giuste in caso di guasto di qualsiasi componente: seguire le procedure. I piloti viaggiano con grossi manuali di procedure, e lo ripassano spesso, e spesso sono sottoposti a test psicoattitudinali e di competenza per verificare che possano essere ancora abilitati al volo. Gli aeroplani sono sottoposti a controlli approfonditi, con una frequenza che non ha uguali in nessun'altra macchina. Eppure, ogni tanto qualcosa va storto.

Ho conoscenze molto limitate sui principi e sulle tecniche per il controllo dell'errore di rischio umano, ma qualche punto mi piacerebbe condividerlo, tempo permettendo; spero che altri ne sappiano di più (di certo Daniele, che si occupa di cose apparentate a questo argomento).

La sicurezza caro Alex deve partire da un calcolo molto banale e cinico sui costi di quanto vale rispetto alla non sicurezza.
La sicurezza costa in formazione, in analisi, in mantenimento, in dispositivi ma ha un ritorno che spesso non si considera. Non lo considerarono quelli della Tyssen ad esempio, non lo ha considerato Costa Crociere con i danni all'immagine e materiali che dovra' pagare.

Ma ritorno a bomba sul discorso e riparto dalla formazione che e' indispensabile. Pochi sanno cosa successe veramente alla Tyssen, bene uno degli errori piu' catastrofici fu una cosa banalisssima. I macchinari perdevano olio in temperatura, quando gli estintori risultarono vuoti (roba criminale e ci sarebbe da parlarne sul fatto che quella non fu solo colpa dei "padroni") gli operai per salvare il salvabile, d'istinto ricorsero alle pompe d'acqua, malmesse pure quelle le quali ebbero un getto a nuvola. Ora chiunque di voi cucini sa cosa succede se buttiamo acqua su olio bollente, eppure in quel momento di panico, senza una procedura d'emergenza, nell'impeto di salvare alcuni compagni ne condannarono altri.

Parto da qui ma sicuramente questo e' un discorso di difficile esaurimento.

Un problema maledettamente difficile da affrontare per il quale serve una profonda preparazione.
E la risposta è sicuramente procedurale oltre che costosa, perchè si tratta di studiare delle procedure "inutili" se tutto va bene.
Vale quindi il discorso di Bateson di analisi preventiva dei costi/benefici.
Dipende anche dal valore che attribuiamo alla vita umana, teoricamente è illimitato, in pratica ancora nel 2012 si muore di fame.

(17-01-2012 21:35)Bateson Ha scritto:  Ma ritorno a bomba sul discorso e riparto dalla formazione che e' indispensabile. Pochi sanno cosa successe veramente alla Tyssen, bene uno degli errori piu' catastrofici fu una cosa banalisssima. I macchinari perdevano olio in temperatura, quando gli estintori risultarono vuoti (roba criminale e ci sarebbe da parlarne sul fatto che quella non fu solo colpa dei "padroni") gli operai per salvare il salvabile, d'istinto ricorsero alle pompe d'acqua, malmesse pure quelle le quali ebbero un getto a nuvola. Ora chiunque di voi cucini sa cosa succede se buttiamo acqua su olio bollente, eppure in quel momento di panico, senza una procedura d'emergenza, nell'impeto di salvare alcuni compagni ne condannarono altri.

Parto da qui ma sicuramente questo e' un discorso di difficile esaurimento.

sul caso tyssen,oltre al'errore umano dell'acqua su olio bollente,vi furono altre caratteristiche DELINQUENZIALI proprie della azienza che portarono alla catrastrofe.
oltre agli estintori vuoti per risparmiare,vi era anche lo stress provocato agli operai con turni massacranti di straordinario,tutto perchè la sede era destinata allo smantellamento e quindi doveva produrre al massimo per il tempo rimasto con costi bassi.
tutto con la complicità di
sindacati
inail
aziende addette alla prevenzione

direi che il risk management fu volutamente trascurato,in quanto si era dato la priorità alla produttività e resa,a scapito della vita umana

Si Francois, non dico niente di diverso volevo solo centrare un fuoco alla volta.Oggi grazie al governo Prodi abbiamo sostituito il testo unico alla vecchia 626 colmando alcune lacune. C'e' ancora molto da fare, ma la strada e' stata intrapresa, anche dalle aziende devo dire con tutta onesta', perche' hanno capito, anche grazie alle nuove normative che investono di responsabilita' soggetti come i datori di lavoro, i dirigenti ed i medici competenti di responsabilita' sono piu' dirette.

I turni massacranti sono pero' solo una concausa nel caso Tyssen, il problema di fondo fu come dici tu, uno stabilimento da chiudere e sfruttare fino all'ultimo, risparmiando su una cosa essenziale, la sicurezza.
Non si fa sicurezza gratis, questa e' una delle prime regole, ma la sicurezza e' un investimento aziendale come altri necessari, questa e' la seconda.

I datori di lavoro, più che capire, hanno paura delle sanzioni.

Per capire che è importante la sicurezza per la salvaguardia della vita umana, gli uomini dovrebbero imparare il rispetto per gli altri, e in questo mi sembra che vi sia tanta ignoranza

Vi è più scurezza perchè le multe sono salate e vi è pure la galera, certo poi fra i tanti ci saranno i datori di lavoro che rispettano veramente le norme per salvaguardare la vita umana, ma non sono certo la maggioranza.

Un po' come con l'evasione, perchè ora forse si pagherà di più, perchè l'agenzia delle entrate ha messo paura, però sono certa che appena la paura sarà rientrata tutto tornerà come prima

Immaturità, di un popolo e questa la si guardisce solo insegnado al popolo a maturare, insegnando che il rispetto è una cosa obbligatoria....non dico l'amore per il prossimo sarebbe troppo, ma almeno considrazione e rispetto si, e allora forse non c sarebbe più bisogno di forti sanzioni perchè un datore di lavoro rispetti le norme di sicurezza

(18-01-2012 11:30)Bateson Ha scritto:  Si Francois, non dico niente di diverso volevo solo centrare un fuoco alla volta.Oggi grazie al governo Prodi abbiamo sostituito il testo unico alla vecchia 626 colmando alcune lacune. C'e' ancora molto da fare, ma la strada e' stata intrapresa, anche dalle aziende devo dire con tutta onesta', perche' hanno capito, anche grazie alle nuove normative che investono di responsabilita' soggetti come i datori di lavoro, i dirigenti ed i medici competenti di responsabilita' sono piu' dirette.

I turni massacranti sono pero' solo una concausa nel caso Tyssen, il problema di fondo fu come dici tu, uno stabilimento da chiudere e sfruttare fino all'ultimo, risparmiando su una cosa essenziale, la sicurezza.
Non si fa sicurezza gratis, questa e' una delle prime regole, ma la sicurezza e' un investimento aziendale come altri necessari, questa e' la seconda.

non si fa sicurezza solo quando non si da valore alla vita umana ,o comunque un valore minore del profittoe capita la disgrazia,amen,ma quanti casi di sfruttamento della sicurezza fortunatamente non vengono rilevati da un evento come le morti bianche?
difatti le morti bianche sono sempre lì,anno dopo anno,sia in tempo di vacche grasse che di crisi

Le morti bianche ci sono e ci saranno sempre, ci sono lavori che restano pericolosi anche se adotti tutte le norme di sicurezza
Importante, è che , come sta avvenendo, che il numero di tali morti stia diminuendo di anno in anno, è sempre alto, ma la strada è quella giusta.
Che poi l'uomo rispetti la legge 626 perché ha preso coscienza che per la vita altrui ci vuole rispetto sempre e non solo quando una nave affonda o quando avviene una catastrofe naturale, o che lo faccia perché ha paura della punizione, non importa molto ai fini della sicurezza.
Ma ha importanza per altre ragioni, ma non le dico se no mi tirano le orecchie...perchè vado O.T:-)

Una delle cose più anti-intuitive riguardanti il rischio (e quindi la sicurezza) è che in medio stat virtus, ossia: che la migliore soluzione sta in mezzo, ha l'aspetto di un compromesso.

Francois ne fa una questione di denaro e di "valore della vita umana in termini di profitto", ma non si tratta di questo, la cosa è molto più sottile e con il profitto c'entra poco.

Il fatto è che ogni azione comporta rischi; e comportano rischi anche le azioni mirate alla riduzione del rischio. Nulla prova, a priori, che un'azione fatta per ridurre il rischio non causi rischi maggiori di quelli che si volevano evitare. Per stimare tali rischi, occorre pensarci molto, molto bene, analizzare tutti i fattori in gioco, tener conto di eventuali "esteriorizzazioni" del rischio che lo rendono difficile da misurare, eccetera; insomma, un'impresa difficilissima; e fatte tutte le riflessioni a tavolino, non basta ancora; bisogna monitorare con attenzione lo svolgimento reale delle cose, perchè i fatti possono dimostrare che in teoria le cose funzionano in un modo, e nei fatti in un altro.

Qui ci vorrebbe la voce di un professionista, che dia qualche briciola di nozioni sull'importanza della documentazione sistematica, della revisione continua, degli indicatori ecc.; ma fra tutti gli elementi che permettono l'analisi del rischio, uno giganteggia: la assoluta necessità di non nascondere gli errori con conseguenze, e nemmeno quelli senza conseguenze, ma di considerarli delle opportunità di miglioramento, purchè siano sviscerati in tutte le loro cause, immediate e remote, e per ciascuna si operi con correttivi discussi apertamente e condivisi, riservandosi poi di misurare l'efficacia dei correttivi.

Non bisogna, in altri termini, "chiudere un occhio", ma spalancarli, gli occhi, e rimuovere tutti gli ostacoli a una aperta, onesta, appassionata segnalazione e discussione degli errori, senza nulla nascondere.

Ora: la punizione di chi sbaglia ritenete che faciliti questa discussione, o costituisca il principale ostacolo da rimuovere?

In termini logici il sanzionamento degli errori non ha alcun effetto sul problema procedurale.
Non è che se si individua uno o più responsabili il fatto non è successo.Un approccio scientifico consiste appunto nell' individuare e mitigare i fattori di rischio, quello che succede dopo ha solo un effetto psicologico.
E' come individuare nella pena di morte il principale deterrente all' omicidio, è una ingenuità che non funziona.

(18-01-2012 18:17)Karma Ha scritto:  In termini logici il sanzionamento degli errori non ha alcun effetto sul problema procedurale.
Non è che se si individua uno o più responsabili il fatto non è successo.Un approccio scientifico consiste appunto nell' individuare e mitigare i fattori di rischio, quello che succede dopo ha solo un effetto psicologico.
E' come individuare nella pena di morte il principale deterrente all' omicidio, è una ingenuità che non funziona.

A volte non si può eliminare i fattori di rischio ma si può solo porre delle protezione che difendano il lavoratore in caso di incidente
Es in un cantiere edile il principale fattore di rischio è la caduta dall'alto, ma tu non puoi eliminare quel fattore, per ovvie ragioni, allora adotterai delle precauzione come l'uso di imbracare
Ma le imbracature costano, però se il datore di lavoro sa che se non le adotti va incontro a spese maggiori che comprare le suddette imbracature, che rischia la galera credo che non ci penserà due volte
Nei cantieri edili c'è pericolo di cadute di materiali dall'alto, e poiché non si possono eliminare le gru l'unico rimedio se pur precario, è il casco......
Prima il datore di lavoro non era molto attento se l'operaio era diligente e lo indossava oggi lo è molti di più.
E così potrei andare aventi per ore, ma sarò buona e non mi dilungherò...
In pratica non elimini i fattori di rischio ma cerchi di mettere in sicurezza l'operaio in caso di incidente...scivolare su un ponteggio non è difficile ma se hai l'imbracatura ti prederai uno spavento ma tutto si risolverà con quello .
Purtroppo, Alex la punizione attualmente si è rivelata una buona arma per far fare alla gente ciò che devono fare, non dispero però che un giorno questo possa avvenire solo perché la gente prende coscienza di cosa deve fare. (guarda la politica dell'ag delle entrate sta funzionando alla grande)
Difficilmente si potrà eliminare il fattore di rischio caduta dall'altro, visto anche che oggi è l'era dei pannelli solari e quasi sempre questi si montano sui tetti, quindi per ora resta solo un mezzo per mettere in sicurezza gli operai quando sono a lavorare sui tetti o sui ponteggi.....non eliminare il fattore di rischio, perché non si può, ma lavorare con protezioni che assicurino il più possibile la sicurezza in caso di incidenti

(18-01-2012 18:08)alex Ha scritto:  Una delle cose più anti-intuitive riguardanti il rischio (e quindi la sicurezza) è che in medio stat virtus, ossia: che la migliore soluzione sta in mezzo, ha l'aspetto di un compromesso.

Francois ne fa una questione di denaro e di "valore della vita umana in termini di profitto", ma non si tratta di questo, la cosa è molto più sottile e con il profitto c'entra poco.

Il fatto è che ogni azione comporta rischi; e comportano rischi anche le azioni mirate alla riduzione del rischio. Nulla prova, a priori, che un'azione fatta per ridurre il rischio non causi rischi maggiori di quelli che si volevano evitare. Per stimare tali rischi, occorre pensarci molto, molto bene, analizzare tutti i fattori in gioco, tener conto di eventuali "esteriorizzazioni" del rischio che lo rendono difficile da misurare, eccetera; insomma, un'impresa difficilissima; e fatte tutte le riflessioni a tavolino, non basta ancora; bisogna monitorare con attenzione lo svolgimento reale delle cose, perchè i fatti possono dimostrare che in teoria le cose funzionano in un modo, e nei fatti in un altro.

Qui ci vorrebbe la voce di un professionista, che dia qualche briciola di nozioni sull'importanza della documentazione sistematica, della revisione continua, degli indicatori ecc.; ma fra tutti gli elementi che permettono l'analisi del rischio, uno giganteggia: la assoluta necessità di non nascondere gli errori con conseguenze, e nemmeno quelli senza conseguenze, ma di considerarli delle opportunità di miglioramento, purchè siano sviscerati in tutte le loro cause, immediate e remote, e per ciascuna si operi con correttivi discussi apertamente e condivisi, riservandosi poi di misurare l'efficacia dei correttivi.

Non bisogna, in altri termini, "chiudere un occhio", ma spalancarli, gli occhi, e rimuovere tutti gli ostacoli a una aperta, onesta, appassionata segnalazione e discussione degli errori, senza nulla nascondere.

Ora: la punizione di chi sbaglia ritenete che faciliti questa discussione, o costituisca il principale ostacolo da rimuovere?

certamente non eliminare o ridurre i rischi non agevola la riduzione degli eventi negativi.
spesso,per non dire sempre ,questa non riduzione dei rischi è causato da una tendenza ai profitti,senza tenere conto delle vite umane che questo comporta.
come lo chiamiamo questo?

Faccio solo un esempio.
Fino a pochi anni fa se prendevi in appalto un lavoro in un cantiere edile e non portavi i documenti della ditta nessuno ti diceva nulla, oggi se la ditta che ha avuto in sub appalto il lavoro non porta il pos, non ti fanno entrare in cantiere
Io lo capisco Giorgio che la politica del terrore non va e non va e non va, ma dopo il perfezionamento della legge 626, il mondo del lavoro è molto più diligente.
Non sarà solo per paura delle sanzioni in caso di controllo, ma certo quelle hanno il loro peso, sono piuttosto salate

(18-01-2012 18:51)François Ha scritto:  certamente non eliminare o ridurre i rischi non agevola la riduzione degli eventi negativi.
spesso,per non dire sempre ,questa non riduzione dei rischi è causato da una tendenza ai profitti,senza tenere conto delle vite umane che questo comporta.
come lo chiamiamo questo?

Questo lo chiamiamo comportamento criminale. Disgraziatamente, eliminati i comportamenti criminali i rischi restano comunque piuttosto elevati, e in piccola parte ineliminabili; ammettere che il rischio zero non esiste è un buon punto di partenza contro l'ipocrisia.

Ma di questi tempi, l'ipocrisia si vende al quintale; e c'è un secondo, fastidiosissimo aspetto: c'è chi, con la scusa della sicurezza, e basandosi proprio su questa ipocrisia, fa una barca di soldi: lo chiamo "affare sicurezza" e mi disgusta.

(18-01-2012 19:12)alex Ha scritto:  Ma di questi tempi, l'ipocrisia si vende al quintale; e c'è un secondo, fastidiosissimo aspetto: c'è chi, con la scusa della sicurezza, e basandosi proprio su questa ipocrisia, fa una barca di soldi: lo chiamo "affare sicurezza" e mi disgusta.

Veramente è sempre successo...se non era per la sicurezza era per altre cose..cambia la musica ma non i suonatori