Tiremm innanz. Siccome quel che segue è un testo preparato prima di postarlo sia qui, che altrove, troverete qualche sbavatura rispetto alla discussione, come qui si è sviluppata: sopporterò con coraggio la cosa.
Presto arriveremo alla fine della parte vecchia, e le cose cambieranno.
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Quando si affronta in modo razionale - come si deve assolutamente fare prima di avviare una campagna di screening su larga scala - un progetto di screening, come dicevamo bisogna soppesare con gran cura pro e contro. Bisogna mettere a confronto i rischi del "non fare" con gli inevitabili rischi del "fare". Bisogna anche soppesare bene i vantaggi del "fare"; vale ancora oggi il principio di Ippocrate, "primum non nocere", per prima cosa non fare danno; ma non èmica facile. Il problema è che avendo a che fare con rischi che hanno una probabilità di verificarsi molto bassa, l'intuito e il buon senso non servono e anzi possono fuorviare. Ci vogliono numeri, numeri ben calcolati, quanto più esatti possibile. Questo è il compito degli epidemiologi: contare bene, in modo da poter confrontare bene le probabilità degli eventi che seguono al "fare" (anzi: al "fare" una o l'altra cosa) o al "non fare".
Vi faccio un esempio, con un "oggetto" che tutti conoscete: l'air bag.
Voi sapete che l'air bag, in caso di incidente, può salvarvi la vita. Non sempre; se andate in frontale a duecento all'ora contro un tir, l'air bag non serve a nulla; in incidenti minimi, non serve a nulla; in un determinato ambito di gravità intermedia, l'air bag vi salva.
Ora, i produttori di automobili fanno a gara per aggiungere air bag. In certi rari casi di incidenti, un solo air bag non vi salva la vita; due (mettiamo, uno frontale e uno laterale) ve la salvano. Le probabilità che subiate un incidente è, per fortuna, bassa; la probabilità che vi succeda proprio quel tipo di indicente in cui avere un air bag vi salva, è molto più bassa; quella che vi capiti esattamente quell'incidente in cui un air bag non vi salva, ma due sì, è bassissima. Siamo nell'ambito dei "rischi a probabilità bassa", su cui il nostro cervello non riesce a ragionare correttamente.
Ammettete che fino a questo punto, la soluzione "sicura", come l'intuizione suggerisce, è quella di mettere un numero molto elevato di air bag: anche se di poco, la probabilità di esito letale cala, in caso di incidente, tanto più quanto più siete protetti: davanti, a destra, a sinistra, sopra....
Ma....
E' evento molto, molto improbabile, ma possibile, che un air bag esploda per un guasto, a tradimento, mentre andate tranquilli. Chi l'ha provato, dice che è molto, molto brutto. E molto rischioso: è straordinariamente difficile mantenere il controllo dell'automobile se vi scoppia d'improvviso un air bag nell'abitacolo.
Capite che più air bag ci sono, più aumenta - in modo esattamente proporzionale - che l'uno o l'altro vi esploda in faccia a tradimento? Quindi: aumentando il numero degli air bag, da un lato si aumenta la sicurezza (ma aumenta sempre meno man mano che ne aumentate il numero); dall'altro lato, aumenta, progressivamente e in modo "lineare", cioè costante, il rischio di esplosione accidentale. Se conosciamo bene tutti i "numeri", possiamo calcolare esattamente il numero degli air bag, oltre il quale il rischio complessivo non solo non si riduce più, ma addirittura cresce. Quindi non è questione di "poterseli permettere": andare oltre quel numero è
controproducente.
Che c'entra questo? C'entra eccome, con gli screening.... la frequenza ideale dello screening non viene determinata dai soli
costi degli esami, ma dal fatto che oltre una certa frequenza i benefici crescono pochissimo, ed i rischi, connessi direttamente allo screening, si avvicinano, e poi superano, i benefici.
Ad esempio, con buona pace dei ginecologi che amavano molto il pap test annuale, la frequenza ideale è di tre anni; non di un solo anno. Fare un pap test ogni tre anni, piuttosto che ogni anno, è più sicuro, perchè ogni pap test, come l'air bag, ha un piccolo rischio di "esplodervi in faccia" senza che siate malati. Farlo più spesso non produce una "maggior sicurezza", ma un "maggior pericolo". L'avreste immaginato? Il pap test può "esplodervi in faccia" con un falso positivo: dovete affrontare indagini più cruente, talora un'anestesia, e si sa che quando si fa un'anestesia un rischio c'è, inevitabile. Bassissimo...ma c'è.
Ora, qui vedete anche due aspetti della medicina.... quella privata e quella pubblica. Quella privata rinuncia a malincuore al pap test annuale.... è un vero peccato fare una sola visita ogni tre anni, potendone fare una all'anno. Quella pubblica non ha alcun interesse (diciamo, non dovrebbe) a fare esami in più: la sua qualità si misura (dovrebbe misurarsi) in base all'aderenza a protocolli raccomandati da organismi scientifici, non in base al fatturato. beninteso, lo fa anche la migliore medicina privata, ma lo fa "a malincuore". Conclusione: molte donne "non si fidano" della struttura pubblica, che concede "solo" un pap test ogni tre anni, si sentono più "sicure" con il pap test annuale, e....
